(नियम ३ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)
छापाखाना सञ्चालन गर्ने प्रमाणपत्रको लागि दरखास्त

श्री स्थानीय अधिकारीज्यू ।
…………………………. फोटो
छापाखाना सञ्चालन गर्ने प्रमाणपत्र पाउनको लागि छापाखाना सम्बन्धी निम्न विवरणहरू
खुलाई दुई प्रति फोटो र रु. १।– को टिकट टा“सी यो दरखास्त पेश गरेको छु÷छौं ।

१. छापाखानाको विवरण ः–
(क) नाम ः–
(ख) किसिम ः–
(ग) क्षमता ः–
(घ) औजारको नाम, विवरण र संख्या ः–

२. छापाखाना राख्ने स्थान ः–

३. छापाखाना प्राप्त गरेको श्रोत ः–
(क) स्वदेशमा किनेको
(ख) विदेशबाट झिकाएको

४. छापाखाना स्थापना गर्दा लागेको पू“जी

५. छापाखानामा गरिने काम ः–

६. छापाखाना सम्बन्धी अन्य विवरण ः–
दरखास्तवालाको,–
सही ः–
नाम ः–
ठेगाना ः–
मिति ः–